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Résumé Desgrées du Loû (Annabel).- Santé de la reproduction et sida en Afrique subsaharienne : enjeux et défis Dans les pays en développement, l'épidémie de sida et les campagnes de prévention qu'elle suscite bouleversent l'articulation sexualité-contraception-procréation. À travers une revue de la littérature sur le sujet, cet article a pour objectif de faire une synthèse de l'état des connaissances et de la recherche concernant les répercussions de l'épidémie de sida sur la santé de la reproduction dans les pays africains au sud du Sahara, et des conséquences qui peuvent en être tirées pour l'élaboration de programmes sanitaires. Dans ces pays, l'épidémie de sida est fortement développée (la proportion de femmes enceintes infectées par le VIH dépasse souvent 10%), touche toutes les couches de la population, et intervient dans un contexte familial différent du contexte occidental : polygamie importante, forte instabilité conjugale, faible pouvoir de décision chez les femmes. Elle apparaît susceptible de modifier les comportements sexuels et matrimoniaux, mais aussi, en agissant à la fois de façon indirecte sur la structure de la population et de façon directe sur la physiologie de la reproduction, la fécondité des groupes et des individus. Ainsi, la nécessité d'une approche intégrée de la prévention de cette maladie, qui représente un des plus graves problèmes de santé publique auxquels aient à faire face bon nombre de pays africains, dans les différents programmes d'amélioration de la santé de la reproduction, s'impose aujourd'hui. Des liens étroits devraient être rapidement établis, en particulier, entre les programmes de lutte contre le sida et les programmes de planification familiale ainsi que les programmes de protection de la mère et de l'enfant (PMI).

Leaning on all the contributions in the book " Africa and its demographic challenges: an uncertain future ", the chapter of synthesis aims first of all at presenting the main links between the questions of population, by including the health of the reproduction, and the economic growth, by considering the relations between the demographic dynamics and the spheres which participate in the social development: economy, health, education, etc. This synthesis underlines quite particularly the big characteristics of the demo-economic evolution of sub-Saharan Africa, to place better the political stakes: late entry to the demographic transition; weak economic and social development; diversification of demographic regimes, political systems and savings; increase of the social and spatial disparities inside countries; reversibility of certain progress, dramatic in mortality and in grown-up or infanto-young health, with the AIDS, the conflicts and the poverty. This synthesis also brings to light the priorities of action in education, in fight against the mortality, in fair access to the services of health and health of the reproduction, including for the young people, which should allow to impulse new carrier changes of progress and improvement of the living conditions. Finally the research priorities, which get free of various contributions, are proposed to light the definition and the implemented of the policies. ; S'appuyant sur l'ensemble des contributions à l'ouvrage "L'Afrique face à ses défis démographiques : un avenir incertain", le chapitre de synthèse vise tout d'abord à présenter les principaux liens entre les questions de population, en incluant la santé de la reproduction, et la croissance économique, en considérant les relations qui peuvent exister entre les dynamiques démographiques et les sphères qui participent du développement social : économie, santé, éducation, etc. Cette synthèse souligne tout particulièrement les grandes caractéristiques de l'évolution démo-économique de l'Afrique subsaharienne, afin ...

Depuis la Conférence internationale sur la Population et le Développement (CIPD) du Caire en 1994, le concept d'empowerment des femmes fait l'objet d'une discussion publique. La CIPD a en effet recommandé la prise en compte de cette dimension dans les programmes sociaux en général et les programmes de planification familiale en particulier. En Amérique latine, l'impact de ce changement de point de vue a été considérable sur les politiques de population, qui sont passées d'objectifs chiffrés d'accroissement démographique, donnant la priorité à l'efficacité des moyens pour y parvenir, à des programmes centrés sur les droits sexuels et reproductifs des femmes et des hommes, dans un souci de garantir leurs droits à la santé de la reproduction. Plus précisément, dans le champ de la fécondité, la question du pouvoir d'agir des femmes nous renvoie à une perspective de genre, c'est-à-dire à la prise en compte des rapports sociaux de sexe dans le domaine de la reproduction humaine. Il faut donc s'interroger sur la manière dont on peut introduire une perspective de genre dans l'analyse de la fécondité et sur son utilité. Dans ce chapitre, nous posons les questions suivantes : l'observation des relations de genre dans la fécondité nous permet-elle de mieux expliquer son évolution? Faut-il introduire des indicateurs sur le pouvoir d'agir des femmes? Quels sont les meilleurs indicateurs qui permettent d'analyser les relations entre le genre et la fécondité? Et finalement, peut-on observer ces relations avec les données dont on dispose? Nous nous appuierons sur des exemples latino-américains, et notamment sur le cas du Mexique.

Depuis la Conférence internationale sur la Population et le Développement (CIPD) du Caire en 1994, le concept d'empowerment des femmes fait l'objet d'une discussion publique. La CIPD a en effet recommandé la prise en compte de cette dimension dans les programmes sociaux en général et les programmes de planification familiale en particulier. En Amérique latine, l'impact de ce changement de point de vue a été considérable sur les politiques de population, qui sont passées d'objectifs chiffrés d'accroissement démographique, donnant la priorité à l'efficacité des moyens pour y parvenir, à des programmes centrés sur les droits sexuels et reproductifs des femmes et des hommes, dans un souci de garantir leurs droits à la santé de la reproduction. Plus précisément, dans le champ de la fécondité, la question du pouvoir d'agir des femmes nous renvoie à une perspective de genre, c'est-à-dire à la prise en compte des rapports sociaux de sexe dans le domaine de la reproduction humaine. Il faut donc s'interroger sur la manière dont on peut introduire une perspective de genre dans l'analyse de la fécondité et sur son utilité. Dans ce chapitre, nous posons les questions suivantes : l'observation des relations de genre dans la fécondité nous permet-elle de mieux expliquer son évolution? Faut-il introduire des indicateurs sur le pouvoir d'agir des femmes? Quels sont les meilleurs indicateurs qui permettent d'analyser les relations entre le genre et la fécondité? Et finalement, peut-on observer ces relations avec les données dont on dispose? Nous nous appuierons sur des exemples latino-américains, et notamment sur le cas du Mexique.

Les résultats des estimations montrent, à partir d'un modèle logit multinomial emboîté à trois niveaux, que le niveau de vie, le coût des consultations et la distance d'accès aux centres de santé ont un impact significatif sur la demande en soins de santé prénataux. Par ailleurs, les femmes en âge de procréer et possédant un bon niveau d'éducation ont une propension suffisante à recourir aux soins de santé prénataux. Ces résultats suggèrent que des soins de santé prénataux au Burkina Faso peuvent être améliorés en les vulgarisant en zones rurales, en généralisant les politiques éducatives et en menant des politiques spécifiques sur la santé de la reproduction.

Les événements liés à la reproduction et à la naissance ont toujours eu une importance socialeconsidérable. Dans les pays développés, outre les débats politiques et sociaux concernant les variationsdu taux de fécondité, on peut constater que le contrôle des naissances (avoir ou ne pas avoir d'enfantquand on le désire) est maintenant perçu comme un droit [1]. Les échecs ou les accidents dans cedomaine sont souvent considérés comme des fautes médicales (erreurs de surveillance prénatale, oumauvaise prise en charge à la naissance, par exemple) ou sont attribués à des dérives de la société(conséquences d'expositions à la pollution environnementale, défaut de surveillance sanitaire de la chaînealimentaire, par exemple). Il paraît donc important que des instruments de surveillance soient disponiblesà la fois pour avoir une connaissance suffisamment précise de l'état de santé de la population dans cedomaine et de son évolution, et pour pouvoir détecter suffisamment tôt les éventuels problèmes quipourraient surgir de façon à les prévenir.Par ailleurs, la grossesse et son issue sont des événements de santé particulièrement sensibles auxexpositions environnementales ; leur surveillance est donc un élément important de l'observation de lasanté de la population.Pour cette étude préalable à un programme de renforcement de la surveillance dans le domaine de lareproduction, nous avons délimité le champ de l'étude en le séparant en trois domaines qui sont traitésdans les trois chapitres de cette partie :(1) fertilité issue de grossesse défavorable,(2) assistance médicale à la reproduction,(3) contraception et IVG.Le premier chapitre correspond à la fertilité comprise, dans un sens large, comme l'aptitude des couplesà concevoir un enfant. Il inclut donc les questions relatives à l'aptitude à concevoir, mais aussi lesévénements pouvant intervenir au cours de la grossesse et conduisant à une issue autre quel'accouchement, tels que les fausses couches spontanées ou les grossesses extra-utérines. Ce quiconcerne l'accouchement lui-même et l'état de santé de l'enfant à la naissance est traité dans la partieconsacrée à la périnatalité1.Dans ce chapitre, sont aussi abordés les facteurs qui peuvent avoir un rôle important sur la fertilité commeles facteurs environnementaux ou les infections sexuellement transmissibles.Le second chapitre est consacré à l'assistance médicale à la reproduction (AMP), qui est aussi compriseau sens large, c'est-à-dire qu'au-delà des techniques de fécondation in vitro et d'insémination artificielle(avec sperme de conjoint ou de donneur), nous considèrerons également les inductions de l'ovulation. Lespoints abordés portent sur les conséquences de l'AMP sur la santé des femmes et des enfants, mais aussisur les circonstances dans lesquelles les couples y recourent. Les questions, concernant la fertilité et ledélai nécessaire pour obtenir une grossesse, traitées dans le chapitre précédant doivent permettre demieux comprendre ce dernier point.Le troisième chapitre inclut les moyens d'éviter ou d'interrompre une grossesse non désirée : l'IVG et lacontraception. La contraception trouve également sa place dans cette réflexion sur la reproduction car, enpermettant aux couples de contrôler leur nombre d'enfants, elle modifie la perception de fertilité etd'infertilité dans la population française. D'une part, le nombre d'enfants souhaité et l'âge auquel onsouhaite avoir ses enfants, est un facteur déterminant dans les études sur le risque d'infertilité. D'autre part, on peut penser que les exigences en termes d'efficacité de la contraception ont pour miroir desexigences sur la capacité à avoir une grossesse lorsqu'on le désire. Enfin, l'imprégnation hormonale desfemmes induite par la contraception orale peut poser des problèmes de santé à moyen et long terme. Il estdonc important d'avoir les éléments permettant de surveiller l'évolution des pratiques contraceptives.Précisons enfin que nous avons choisi d'exclure du champ de notre étude la sexualité et lescomportements sexuels bien qu'une connaissance de ces questions puisse être utile pour comprendre etinterpréter les évolutions de la santé reproductive de la population.

Les événements liés à la reproduction et à la naissance ont toujours eu une importance socialeconsidérable. Dans les pays développés, outre les débats politiques et sociaux concernant les variationsdu taux de fécondité, on peut constater que le contrôle des naissances (avoir ou ne pas avoir d'enfantquand on le désire) est maintenant perçu comme un droit [1]. Les échecs ou les accidents dans cedomaine sont souvent considérés comme des fautes médicales (erreurs de surveillance prénatale, oumauvaise prise en charge à la naissance, par exemple) ou sont attribués à des dérives de la société(conséquences d'expositions à la pollution environnementale, défaut de surveillance sanitaire de la chaînealimentaire, par exemple). Il paraît donc important que des instruments de surveillance soient disponiblesà la fois pour avoir une connaissance suffisamment précise de l'état de santé de la population dans cedomaine et de son évolution, et pour pouvoir détecter suffisamment tôt les éventuels problèmes quipourraient surgir de façon à les prévenir.Par ailleurs, la grossesse et son issue sont des événements de santé particulièrement sensibles auxexpositions environnementales ; leur surveillance est donc un élément important de l'observation de lasanté de la population.Pour cette étude préalable à un programme de renforcement de la surveillance dans le domaine de lareproduction, nous avons délimité le champ de l'étude en le séparant en trois domaines qui sont traitésdans les trois chapitres de cette partie :(1) fertilité issue de grossesse défavorable,(2) assistance médicale à la reproduction,(3) contraception et IVG.Le premier chapitre correspond à la fertilité comprise, dans un sens large, comme l'aptitude des couplesà concevoir un enfant. Il inclut donc les questions relatives à l'aptitude à concevoir, mais aussi lesévénements pouvant intervenir au cours de la grossesse et conduisant à une issue autre quel'accouchement, tels que les fausses couches spontanées ou les grossesses extra-utérines. Ce quiconcerne l'accouchement ...